氏名

フリガナ

作家活動名（ある場合）

生年月日（西暦）例：1990年1月1日

年齢
18192021222324252627282930313233343536373839404142434445

性別
男女

最終学歴（在学中含む）

郵便番号（半角数字 例：000-0000）

住所　（マンションなど建物名も記入してください）

TEL（半角数字　例：000-0000-0000）

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